Formularz ERejestracji domeny

Podanie prawdziwych danych jest konieczne do stworzenia konta na obsługę domeny przez firmę NetBiz.com.pl

W przypadku stwierdzenia nieprawdziwości wpisanych danych konto może zostać skasowane.

Proszę podać nazwę wybranej wolnej domeny (np. kowalski.pl lub kowalski.com.pl)
*

Wszystkie pola zaznaczone gwiazdką muszą być wypełnione !

Uzasadnij prawo

do posługiwania się tą nazwą *

Dane osoby reprezentującej właściciela domeny:

*Imię i nazwisko:

*Telefon kontaktowy:

kierunkowy właściwy

Adres e-mail :

Na kogo będzie zarejestrowana domena , dane do faktury :

*Nazwa firmy lub imię i nazwisko:

*Adres - ulica:

numer lokal

*Kod pocztowy i miasto:

kod miasto

*NIP: (tylko firmy*)

*REGON: (tylko firmy*)

*PESEL: (tylko dla osoby fizycznej*)

Adres korespondencyjny

Taki sam jak do faktury

Nazwa firmy lub imię i nazwisko:

Adres - ulica:

numer lokal

Kod pocztowy i miasto:

kod miasto

Rekomendacja lub Przedstawiciel

Imię Nazwisko lub nazwa firmy:

e-mail kontaktowy :

Usługa związana z wykupem domeny

	Parkowanie	cennik
	Pakiet Partner Firma PRO	cennik
	Samodzielny serwer 50 MB	cennik
	Samodzielny serwer 100 MB	cennik
	Samodzielny serwer 200 MB	cennik
	Proszę o kontakt przedstawiciela

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w systemie NetBiz.com.pl

i zgadzam się na otrzymywanie aktualnych informacji o produktach i usługach tej firmy .

NetBiz.com.pl nie udostępnia bazy danych adresów innym firmom.